北京市红十字血液中心 Rh 阴性稀有血型捐献者申请表

郑重声明：
为便于我中心与您联系，有效开展志愿服务活动，请如实填写《 北京市红十字血液中心Rh阴性稀有血型捐献者申请表 》。我们承诺：对所填写的一切信息保密。同时，请耐心等待我们的审查结果，将在10个工作日内通过电话或邮件与您联系。
　
姓名： 民族：
性别： 婚姻状况：
政治面貌： 在北京居住属：
身份证号： 文化程度：
职业类型：
工作单位：
通讯地址：
邮编： E-Mail：
电话(单位)： 电话(住宅)：
手机： 血型：
献血情况： 次； 累计 毫升； 单位

志愿参加
哪种献血活动：（可多选）

请您用“√”选择，可多选
1、全血1次/年    2、全血2次/年    3、应急捐献全血    4、应急捐献成分血


注：
1.献血情况：“次数”，指实际献血累积次数；“累计毫升”，指捐献全血的总量；“单位”，指捐献机采血小板的 总量。
2.文化程度：为单选项目。
3.职业类型：为单选项目。
4.姓名、性别、身份证号码、工作单位、通讯地址、联系电话为必填项目，其它为选填项目。
5.北京市红十字血液中心将在收到您的电子版申请后五个工作日之内给您答复，采用短信、邮件或电话的方式通知您是否申请成功。
6.如有任何疑问，请拨打北京市红十字血液中心咨询电话：62031992。