献血形式: 献全血 献成分血
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今日/现时
1. 您的身体状况是否感觉不良好,有头晕或乏力等不适症状?
2. 献血后您是否会参加危险性的运动?长途驾驶重型汽车?从事地下或高空作业?
3.(女性)您现在是否处于月经期及前后三天?是否已怀孕?是否在过去一年内分娩或六个月内流产?
在过去24小时内
4. 是否曾经注射类毒素、灭活或基因工程技术制成的疫苗(如:霍乱、伤寒、白喉、破伤风、甲型肝炎、乙型肝炎、流行性感冒、脊髓灰质炎或百日咳等),且并无病症或不良反应出现?

在过去3天内
5. 是否曾接受任何口腔护理(如:洗牙等)?
在过去5天内
6. 是否服用阿司匹林或其它抗凝药物?
在过去1周内
7. 是否曾患有感冒、急性胃肠炎?是否有任何未愈合的伤口或皮肤炎症?
在过去2周内
8. 是否曾拔牙?是否曾患有皮肤广泛性炎症?是否有其他小手术?
9. 是否曾经注射麻疹、腮腺炎、黄热病、脊髓灰质炎减毒活疫苗?

在过去4周内
10. 是否曾接触传染病患者(如:水痘、麻疹、肺结核等)?
11. 是否曾经注射上述第9条以外的其他减毒活疫苗(如:伤寒疫苗、风疹活疫苗、水痘疫苗)?是否曾经注射过灭活疫苗?(如:狂犬病疫苗)?
12. 是否曾有不明原因多次或慢性腹泻?

在过去1年内
13. 是否曾进行纹身、穿耳或曾被使用过的针刺伤等?是否曾意外接触血液或血液污染的仪器、物品?
14. 是否曾注射乙型肝炎免疫球蛋白?
15. 是否曾被动物抓咬伤并因此注射狂犬疫苗?
16. 是否曾接受外科手术(包括介入性的诊断和治疗)?或接受输血治疗?

健康史情况
17. 您是否曾有下述情况:
    1) 接受凝血因子治疗?接受脑垂体激素药物(如:生长激素治疗)?
    2) 您本人或直系亲属患克雅氏病(如:疯牛病等)?
    3) 曾有晕厥(小儿高热惊厥除外)、抽搐或意识丧失?
    4) 患有过敏性疾病或有反复发作的过敏症状?
    5) 曾感染过猪带绦虫、蛔虫、蛲虫等,仍未治愈?
    6) 曾患有肺结核或肺外结核(如:肾结核、骨结核、肠结核等)?
    告知永久不能献血?
18. 是否曾患有任何严重疾病?
    1) 循环系统疾病(如:冠心病、高血压病、心脏瓣膜病等)
    2) 呼吸系统疾病(如:支气管哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿等)
    3) 消化系统疾病(如:胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等)
    4) 血液系统疾病(如:溶血性贫血、再生障碍性贫血、凝血性疾病等)
    5) 恶性肿瘤(如:胃癌、食管癌、肺癌、白血病等)
    6) 内分泌及代谢性疾病(如:糖尿病、甲状腺功能亢进等)
    7) 神经系统疾病(如:癫痫、脑出血等)
    8) 精神系统疾病(如:抑郁症、躁狂症等)
    9) 泌尿及生殖系统疾病(如:肾、膀胱、尿道疾病等)
    10) 免疫系统疾病(如:红斑狼疮、类风湿性关节炎等)
    11) 慢性皮肤病患者(如:黄癣、广泛性湿疹、全身性牛皮癣等)
    12) 严重寄生虫病(如:血吸虫病、丝虫病、吸虫病等)
    13) 其他严重疾病
19. 是否曾患有传染病或性病?
    1) 12个月内曾患有甲型肝炎?
    2) 是病毒性肝炎患者或感染者?病毒性肝炎血液检测阳性(如:乙肝、丙肝)?
    3) 是梅毒感染者或梅毒螺旋体检测阳性者?
    4) 是艾滋病毒感染者(HIV)或艾滋病毒(HIV)检测阳性者?
    5) 患有淋病、 尖锐湿疣等?
    6) 3年内患有疟疾?12个月内曾前往疟疾流行区?

生活习惯
20. 您是否曾有下述情况:
    1) 您曾滥服药物或注射毒品?
    2) 您曾接受(或给予)金钱而与他人发生性行为?
    3) 如您是男性,您曾与另一男性发生性行为?
    4) 您同时期有多个性伙伴?
    5) 其他您认为不适宜献血的情况
21. 在过去的12个月里,您是否曾与下列人士发生过性行为?
    1) 被怀疑感染了艾滋病病毒(HIV)或艾滋病病毒(HIV)检测呈阳性?
    2) 滥服药物或注射毒品?
    3) 从事提供性服务?
    4) 有双性性行为的男士?
    5) 其他您认为不适宜献血的情况

旅行情况
22. 您是否有以下情况:
    1) 自1980年起,您是否曾居住在欧洲国家五年或以上,或于英国接受过输血?
    2) 1980年至1996年间,您是否曾居住于英国、爱尔兰、法国3个月或以上?
    3) 您是否曾在传染病区(如鼠疫、霍乱、黄热病、疟疾等)居住或工作过?

寨卡病毒感染情况
23. 您是否有以下情况:
    1) 曾有寨卡病毒感染史,痊愈未满4周
    2) 曾在寨卡病毒流行区旅行或居住,离开后2周内有寨卡病毒感染症状(例如发烧或皮疹并伴有结膜炎、关节痛或头痛或不适,症状消除后未满4周)
    3) 曾经前往寨卡病毒的流行区,离开未满4周
    4) 曾与寨卡病毒感染的男性或3个月内前往寨卡病毒流行区的男性发生性行为未满4周
完全没有以上情况 取 消
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